Что означает ваш симптом?

Боль в горле — першение, жжение или острая боль при глотании. Встречается очень часто, в большинстве случаев проходит самостоятельно. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Вирусный фарингит — наиболее частая причина (70–80%). Вирусы ОРВИ вызывают воспаление задней стенки глотки. Лечения не требует, только симптоматическое. • Стрептококковая ангина (острый тонзиллит) — бактериальная инфекция. Сильная боль, температура выше 38,5°C, гнойные налёты на миндалинах, отсутствие кашля. Требует антибиотиков для профилактики ревматизма. • Хронический тонзиллит — периодические обострения, неприятный запах изо рта, пробки в миндалинах. • Инфекционный мононуклеоз — у молодых людей, очень сильная боль, увеличение лимфоузлов. • ГЭРБ — кислота из желудка раздражает горло, особенно утром. • Аллергия, сухой воздух — першение без боли. КАК ОТЛИЧИТЬ ВИРУС ОТ БАКТЕРИИ (правило McIsaac): Температура >38°C, налёты на миндалинах, увеличение шейных лимфоузлов, отсутствие кашля — при 3–4 признаках высока вероятность стрептококка, нужен тест или антибиотик. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Боль настолько сильная, что невозможно глотать слюну • Асимметрия миндалин, смещение язычка — паратонзиллярный абсцесс • Затруднение дыхания, стридор

Головная боль — один из самых распространённых симптомов: с ней хотя бы раз в жизни сталкивается почти каждый человек. Важно различать первичные головные боли (самостоятельное заболевание) и вторичные (симптом другой болезни). ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Головная боль напряжения — самый частый тип. Двусторонняя, давящая, «как обруч», умеренной интенсивности. Связана со стрессом, усталостью, неправильной осанкой. • Мигрень — пульсирующая, как правило односторонняя, сильная. Сопровождается тошнотой, непереносимостью света и звука. Длится 4–72 часа. • Кластерная головная боль — очень сильная, односторонняя, вокруг глаза. Приступы серией по несколько недель. • Артериальная гипертония — боль в затылке, особенно по утрам, на фоне высокого давления. • Синусит — давящая боль в области лба и скул, усиливается при наклоне вперёд. • Остеохондроз шейного отдела — боль из шеи распространяется в голову. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ (срочно к врачу): • «Громоподобная» боль — внезапная, нестерпимая, «самая сильная в жизни» — может быть разрывом аневризмы • Боль с температурой, ригидностью затылка, сыпью — подозрение на менингит • Боль после травмы головы • Прогрессивно нарастающая боль в течение нескольких дней • Сочетание с нарушением зрения, речи, слабостью в конечностях

Головокружение — ощущение вращения окружающих предметов или самого тела, неустойчивость. Один из наиболее частых поводов обращения к неврологу и терапевту. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — самая частая причина. Возникает при изменении положения головы, длится секунды. Вызвано отолитами во внутреннем ухе. Лечится специальными манёврами. • Вестибулярный нейронит — после вирусной инфекции, сильное головокружение несколько дней. • Болезнь Меньера — эпизоды головокружения с шумом в ухе и снижением слуха. • Артериальная гипотония — головокружение при резком вставании (ортостатическое). • Нарушение мозгового кровообращения — особенно у пожилых, при атеросклерозе. • Анемия, гипогликемия — общая слабость и головокружение. • Побочный эффект лекарств — антигипертензивные, снотворные, антидепрессанты. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Головокружение с внезапной сильной головной болью • Двоение в глазах, нарушение речи, слабость в конечностях — признаки инсульта • Потеря слуха, сильный шум в ухе • Головокружение после травмы головы

Диплопия — видение одного объекта как двух. Различают монокулярную (при закрытом одном глазу сохраняется) и бинокулярную (исчезает при закрытии одного глаза) — последняя неврологически более значима. МОНОКУЛЯРНАЯ ДИПЛОПИЯ (проблема в одном глазу): • Астигматизм — нечёткость + лёгкое двоение • Катаракта — помутнение хрусталика • Кератоконус • Подвывих хрусталика Направление: офтальмолог БИНОКУЛЯРНАЯ ДИПЛОПИЯ (проблема в согласованности движений глаз): • Паралич глазодвигательных нервов (III, IV, VI пара черепных нервов): – Сдавление III нерва аневризмой задней соединительной артерии — птоз + мидриаз + диплопия (СРОЧНО: угроза разрыва аневризмы) – Диабетическая нейропатия — безболезненный паралич III нерва без мидриаза – Неврит VI нерва — горизонтальная диплопия, «сходящееся косоглазие» • Миастения гравис — переменная диплопия, усиливающаяся к вечеру и при нагрузке • Болезнь Грейвса (тиреоидная офтальмопатия) — экзофтальм + диплопия • Инсульт в стволе мозга — диплопия + другие очаговые симптомы • Рассеянный склероз — межъядерная офтальмоплегия ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ (срочно к врачу): Резкое начало + головная боль → аневризма. Диплопия + слабость/онемение/дизартрия → инсульт. Диплопия + птоз + широкий зрачок → компрессия III нерва.

Заложенность носа — затруднение носового дыхания из-за отёка слизистой или избыточного слизеобразования. Крайне распространённый симптом. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Острый ринит (насморк) при ОРВИ — самая частая причина. Проходит за 7–10 дней. • Аллергический ринит — сезонный (пыльца) или круглогодичный (пылевые клещи, шерсть). Сопровождается зудом, чиханием, слезотечением. • Вазомоторный ринит — нарушение тонуса сосудов слизистой. Провоцируется холодом, резкими запахами, изменением температуры. • Синусит — воспаление придаточных пазух носа. Боль в области лба/скул, гнойные выделения. • Искривление носовой перегородки — хроническая односторонняя заложенность. • Полипы носа — безболезненные разрастания слизистой. • Злоупотребление сосудосуживающими каплями — медикаментозный ринит (более 5–7 дней применения). ВАЖНО: Сосудосуживающие капли (нафтизин, ксилометазолин) нельзя применять более 5 дней — вызывают зависимость и атрофию слизистой. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Заложенность только с одной стороны, не проходящая месяцами • Кровянистые выделения без травмы • Потеря обоняния в сочетании с другими неврологическими симптомами

Изменение качества зрения — снижение остроты, двоение, выпадение полей зрения, мелькание «мушек». Требует обязательного обследования у офтальмолога. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Миопия, гиперметропия, астигматизм — рефракционные нарушения, корректируются очками. • Катаракта — помутнение хрусталика. Постепенное снижение остроты, ореолы вокруг огней. • Глаукома — повышение внутриглазного давления, постепенное сужение полей зрения. Опасна необратимой слепотой. • Диабетическая ретинопатия — при сахарном диабете, поражение сосудов сетчатки. • Возрастная макулярная дегенерация — снижение центрального зрения у пожилых. • Отслойка сетчатки — «вспышки», «занавес» перед глазом. Экстренная ситуация. • Неврит зрительного нерва — боль при движении глаза, снижение зрения. • Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — внезапная потеря зрения на один глаз, проходящая за минуты. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ (срочно к врачу): • Внезапная потеря зрения на один или оба глаза • «Занавес» или тень в поле зрения — отслойка сетчатки • Острая боль в глазу с покраснением и тошнотой — острый приступ глаукомы • Зрительные нарушения в сочетании со слабостью, нарушением речи — инсульт

Аносмия (полная потеря) или гипосмия (снижение) обоняния — симптом, который часто недооценивается, хотя может указывать на серьёзные заболевания. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Вирусные инфекции (ОРВИ, COVID-19) — самая частая причина. Обычно восстанавливается за 2–4 недели, иногда — месяцами. • Хронический синусит, полипы носа — механическое препятствие для воздуха. • Аллергический ринит. • Черепно-мозговая травма — повреждение обонятельного нерва. • Болезнь Паркинсона — потеря обоняния может появиться за годы до двигательных симптомов. • Болезнь Альцгеймера — ранний маркер. • Опухоли передней черепной ямки — менингиома. • Врождённый синдром Каллмана — аносмия с гипогонадизмом. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ: При постинфекционной аносмии эффективна обонятельная тренировка: 2 раза в день по 20 секунд нюхать 4 знакомых запаха (роза, лимон, гвоздика, эвкалипт). Курс — 3–6 месяцев.

Кратковременная (обычно < 1–2 минуты) утрата сознания с последующим полным восстановлением. Синоним: синкопе. Отличается от комы (длительная) и эпилептического приступа (с судорогами и постиктальной спутанностью). ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Вазовагальный (нейрогенный) синкопе — наиболее частый вид (50% всех обмороков): стресс, вид крови, болевой импульс, длительное стояние. Предшествует потемнение в глазах, тошнота, потливость • Ортостатическая гипотония — резкое вставание → падение АД: пожилые, обезвоживание, диуретики, α-блокаторы • Кардиогенный синкопе — наиболее опасный: аритмии (брадикардия, АВ-блокада III, желудочковая тахикардия), аортальный стеноз, ГКМП. Возникает без предвестников, при нагрузке или в покое • Ситуационный синкопе — кашель, мочеиспускание, глотание, смех • Гипогликемия — восстановление медленнее, возможны нейрогликопенические симптомы ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ (требуют срочной госпитализации): • Обморок при физической нагрузке — кардиогенный синкопе, гипертрофическая кардиомиопатия • Обморок без предвестников, в положении лёжа • Обморок с предшествующей сердцебиением или болью в груди • ЭКГ-изменения, семейный анамнез внезапной смерти • Судороги, прикус языка, недержание мочи — исключить эпилепсию ЧТО СДЕЛАТЬ: ЭКГ, измерение АД лёжа и стоя (ортостатическая проба), анализ крови (глюкоза, гемоглобин). Холтер и ЭхоКГ при подозрении на кардиогенный генез.

Субъективное или объективное ухудшение памяти — забывчивость, трудности с концентрацией, потеря информации. Важно отличать нормальные возрастные изменения от патологических. НОРМА vs ПАТОЛОГИЯ: • Нормально: иногда забыть имя, где оставил ключи, войти в комнату и забыть зачем. Вспоминается позже • Настораживает: забывать недавние события (а не давние), повторять одно и то же в разговоре, теряться в привычных местах, не узнавать знакомых людей ПРИЧИНЫ ОБРАТИМЫХ НАРУШЕНИЙ: • Стресс, тревога, депрессия — наиболее частые причины у молодых. «Я ничего не помню» при депрессии — псевдодеменция • Хронический недосон — острое нарушение памяти и концентрации • Гипотиреоз — «туман в голове», замедленное мышление. Поддаётся лечению! • Дефицит витамина B12, фолата — неврологические симптомы • Алкоголизм — прямое нейротоксическое действие и дефицит тиамина (синдром Вернике-Корсакова) • Лекарства — бензодиазепины, антихолинергические препараты, снотворные ПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ НАРУШЕНИЙ (деменция): • Болезнь Альцгеймера — 60–70% деменций. Начинается с кратковременной памяти, прогрессирует годами • Сосудистая деменция — после инсультов, ступенчатое ухудшение • Деменция с тельцами Леви — нарушения памяти + паркинсонизм + зрительные галлюцинации ОБСЛЕДОВАНИЕ: ТТГ, B12, фолат, ОАК, глюкоза, МРТ головного мозга (при прогрессировании). Нейропсихологическое тестирование (MMSE, MoCA).

Шум в ушах (тиннитус) — восприятие звука без внешнего источника: звон, писк, шипение, гул. Встречается у 10–15% населения. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Возрастная потеря слуха (пресбиакузис) — наиболее частая причина у пожилых. • Воздействие громкого шума — профессиональное или разовое (концерт, взрыв). • Болезнь Меньера — шум в ухе сочетается с эпизодами головокружения и снижением слуха. • Серная пробка — давление на барабанную перепонку. • Отосклероз — патологическое разрастание кости в среднем ухе. • Артериальная гипертония — пульсирующий шум синхронно с сердцебиением. • Лекарства — аспирин в высоких дозах, аминогликозидные антибиотики, петлевые диуретики. • Дисфункция ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава). • Невринома слухового нерва — редко, но важно исключить при одностороннем шуме. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Пульсирующий шум (может быть сосудистая опухоль) • Односторонний шум, особенно со снижением слуха • Шум после травмы головы • Шум с головокружением и нарушением равновесия

Боль в грудной клетке — симптом, требующий немедленной оценки, так как может указывать на угрожающие жизни состояния. ПРИЧИНЫ (от опасных к менее опасным): • Инфаркт миокарда — давящая, жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, шею, челюсть. Длится более 20 минут. Холодный пот, страх смерти. ВЫЗЫВАЙТЕ 103. • Нестабильная стенокардия — боль при нагрузке или в покое, проходит от нитроглицерина. • Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — острая боль, одышка, кровохарканье. Экстренная ситуация. • Расслоение аорты — «раздирающая» боль, отдаёт в спину между лопатками. • Пневмоторакс — острая боль, нарастающая одышка. • Перикардит — колющая боль, усиливается лёжа, уменьшается сидя вперёд. • Плеврит — боль при дыхании, усиливается на вдохе. • Эзофагоспазм — боль может имитировать стенокардию. • Остеохондроз, межрёберная невралгия — боль усиливается при движении, пальпации. • Панические атаки — боль с сердцебиением, страхом, онемением. СРОЧНО ВЫЗЫВАЙТЕ 103 ЕСЛИ: • Боль давящая, сжимающая, длится более 5 минут • Есть одышка, потливость, тошнота • Боль отдаёт в руку, плечо, шею • Человек старше 40 лет с факторами риска

Боль «в сердце» — понятие, которое пациенты используют для обозначения боли в левой половине грудной клетки. Важно понимать, что реальная сердечная боль и боль в области сердца — не одно и то же. ИСТИННАЯ КАРДИАЛЬНАЯ БОЛЬ: • Стенокардия — сжимающая, давящая боль за грудиной при нагрузке, иррадиирует в левую руку, плечо, шею. Проходит за 5–10 минут в покое или от нитроглицерина. • Инфаркт миокарда — та же боль, но длится более 20 минут, не проходит от нитроглицерина. • Перикардит — острая колющая боль, уменьшается в положении сидя наклонившись вперёд. • Миокардит — ноющая боль, сердцебиение, одышка. НЕКАРДИАЛЬНАЯ БОЛЬ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА: • Межрёберная невралгия — боль усиливается при пальпации рёбер, при дыхании, повороте тела • Остеохондроз, грыжа диска — боль с иррадиацией из позвоночника • Мастопатия — у женщин, связана с менструальным циклом • Панические атаки — колющая боль с сердцебиением и тревогой КАК ОТЛИЧИТЬ: Кардиальная боль редко бывает острой и колющей, она давящая. Если боль усиливается при нажатии на грудину или рёбра — скорее всего это не сердце.

Боль в межлопаточной области — широко распространённый симптом с разнообразными причинами: от мышечного напряжения до жизнеугрожающих состояний. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ: • Остеохондроз и грыжи грудного отдела позвоночника — жгучая или ноющая боль, усиливается при наклонах, поворотах, нагрузке. Может иррадиировать по межрёберным нервам (межрёберная невралгия) • Мышечное напряжение и миофасциальный болевой синдром — длительная сидячая работа, сколиоз, неравномерная нагрузка • Остеопороз с компрессионными переломами позвонков — у пожилых ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ (боль из органов): • ГЭРБ (гастроэзофагеальный рефлюкс) — жжение «за грудиной в спину», усиливается лёжа и после еды • Язва желудка и двенадцатиперстной кишки — при задней пенетрирующей язве боль «сверлит в спину» • Желчнокаменная болезнь — приступообразная боль в правом подреберье + правая лопатка • Панкреатит — опоясывающая боль с иррадиацией в межлопаточную область ОПАСНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Расслоение аорты — острейшая «разрывающая» боль между лопатками, возникла внезапно, иррадиирует в шею и живот. ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ! • Инфаркт миокарда — иногда атипично: боль между лопатками без типичной загрудинной боли • Спонтанный пневмоторакс — острая боль + одышка КОГДА СРОЧНО К ВРАЧУ: Внезапная «кинжальная» боль, боль + одышка, боль + онемение в руках или ногах, боль + потливость и страх смерти.

Кашель — рефлекторный защитный механизм для очищения дыхательных путей. Острый кашель (до 3 недель), подострый (3–8 недель) и хронический (более 8 недель) — разные ситуации. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: Острый кашель: • ОРВИ — самая частая причина, вирусный трахеобронхит • Пневмония — кашель с мокротой, температура, одышка • Коклюш — приступообразный, «лающий», со «свистом» на вдохе Хронический кашель (топ-3 причины): • Синдром постназального затекания — слизь из носа стекает по задней стенке глотки • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — кислота раздражает гортань, кашель без изжоги • Бронхиальная астма — кашлевой вариант, особенно ночью и при нагрузке Другие причины: • ХОБЛ — у курильщиков, продуктивный утренний кашель • Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл) — сухой кашель у 10–15% принимающих • Сердечная недостаточность — ночной кашель лёжа ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Кровохарканье — обязательное обследование • Кашель у курильщика после 40 лет, изменивший характер • Ночная потливость, похудание, длительный субфебрилитет — исключить туберкулёз • Осиплость голоса более 3 недель

Кровохарканье — откашливание крови или кровянистой мокроты. Всегда требует медицинского обследования. Важно отличать от кровотечения из носоглотки и рвоты с кровью. КАК ОТЛИЧИТЬ: • Кровохарканье — алая пенистая кровь, ощущение в груди, предшествует кашель • Рвота с кровью — тёмная («кофейная гуща») или алая, из желудка, предшествует тошнота • Носовое кровотечение — кровь стекает по задней стенке глотки ПРИЧИНЫ: ИНФЕКЦИОННЫЕ (наиболее частые): • Пневмония — прожилки крови в гнойной мокроте • Острый трахеобронхит — прожилки при интенсивном кашле • Туберкулёз — клиника: кровохарканье + ночная потливость + похудание + субфебрилитет • Абсцесс лёгкого — отхождение большого количества зловонной мокроты ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ: • Рак лёгкого — особенно при центральном раке (плоскоклеточный). Кровохарканье у курильщика > 40 лет — онкологическая настороженность! СОСУДИСТЫЕ: • Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — кровохарканье + одышка + боль в груди • Митральный стеноз — застой в малом круге ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Массивное кровохарканье (> 200 мл/сут) — неотложная помощь, риск асфиксии • Кровохарканье + похудание + ночная потливость → туберкулёз/онкология • Кровохарканье + одышка → ТЭЛА (экстренная госпитализация) • Курящий старше 40 лет с кровохарканьем → КТ грудной клетки обязательна

Одышка (диспноэ) — субъективное ощущение затруднения дыхания, нехватки воздуха. Один из наиболее значимых симптомов в медицине. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ: • 1 степень — одышка только при интенсивной нагрузке • 2 степень — при быстрой ходьбе или подъёме на небольшой подъём • 3 степень — при обычной ходьбе, приходится останавливаться • 4 степень — при минимальной активности (одевании, умывании) • 5 степень — в покое ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Бронхиальная астма — эпизодическая, со свистящим дыханием, обратимая. • ХОБЛ — у курильщиков, постепенно нарастающая, необратимая. • Сердечная недостаточность — хуже лёжа (ортопноэ), ночные пробуды с одышкой. • Пневмония — одышка с температурой, кашлем, болью в грудной клетке. • ТЭЛА — внезапная острая одышка, боль в грудной клетке. • Анемия — одышка при нагрузке, бледность, слабость. • Тревожное расстройство — гипервентиляция, чувство неполного вдоха. • Ожирение — механическое ограничение дыхательных движений. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Внезапная острая одышка в покое • Одышка с болью в груди и синюшностью губ • Стридор (свистящий звук на вдохе) — угроза асфиксии

Отхаркивание крови (кровохарканье) — выделение крови или примеси крови с мокротой из дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи, легкие) при кашле. Необходимо строго различать это состояние от рвоты с кровью (кровь при рвоте обычно темнее, смешана с остатками пищи) и носовых кровотечений (кровь стекает по задней стенке глотки). ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: Бронхо-легочные заболевания: Бронхит (острый и хронический) —прожилки крови в мокроте из-за разрыва мелких сосудов при сильном кашле. Бронхоэктатическая болезнь — выделение гнойной мокроты с прожилками крови, часто по утрам, «полным ртом». Пневмония — «ржавая» мокрота (при крупозной) или с прожилками крови, высокая температура, боль в груди. Туберкулез легких — длительное кровохарканье, ночная потливость, потеря веса, слабость. Рак легкого (центральный) — «малиновое желе» или полоски крови в мокроте, чаще у курящих, одышка, боль в груди. Сердечно-сосудистые причины: Митральный стеноз (порок сердца) — кровохарканье на фоне одышки, акцент на легочную артерию. Кровь появляется из-за разрыва бронхиальных вен при повышении давления в малом круге кровообращения. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапное появление кровохарканья с резкой одышкой, болью в груди, падением давления. Состояние угрожающее. Застойная сердечная недостаточность — пенистая мокрота с кровью (иногда розовая), сильная одышка в покое, отеки. Другие причины: Травмы — ушиб или разрыв легкого, перелом ребер. Аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом), синдром Гудпасчера (поражение легочных капилляров). Васкулиты — изолированное поражение сосудов легких. Нарушения свертываемости крови — прием антикоагулянтов (варфарин, ривароксабан), гемофилия, тромбоцитопения. Инородное тело — длительно не диагностированное, приводит к локальному кровотечению. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ (требуют немедленной госпитализации): Массивное кровохарканье — выделение > 50–100 мл крови за раз (угроза асфиксии и геморрагического шока). Легочное кровотечение — выделение чистой алой крови «полным ртом», не прекращающееся при кашле. Внезапное начало на фоне боли в ноге (риск ТЭЛА) или после травмы. Сочетание с резкой одышкой, удушьем, цианозом (посинением) кожи. Снижение артериального давления, нитевидный пульс, потеря сознания. Отсутствие эффекта от антибиотиков при лечении «пневмонии» более 2–3 недель. Наличие в анамнезе туберкулеза, онкологии или длительное курение (> 40 лет). Важно: Даже скудное (в виде прожилок) кровохарканье у курящих мужчин старше 40 лет требует обязательного исключения рака легкого (КТ грудной клетки, бронхоскопия).

Сердцебиение — ощущение работы сердца: учащённого, нерегулярного, «замирающего» или «сильного». В норме человек не чувствует биения сердца. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Синусовая тахикардия — учащение ЧСС >100 в мин. Физиологическая (нагрузка, стресс, кофеин, жара) или патологическая (анемия, тиреотоксикоз, обезвоживание). • Экстрасистолия — внеочередные сокращения. Ощущение «провала», «кувырка» сердца. Часто доброкачественная. • Пароксизмальная тахикардия — внезапно начинается и заканчивается, ЧСС 150–220. • Фибрилляция предсердий — нерегулярное, хаотичное сердцебиение. Риск инсульта. • Тиреотоксикоз — постоянное учащение пульса, похудание, раздражительность. • Анемия — компенсаторное учащение для доставки кислорода. • Панические атаки — сердцебиение с тревогой, страхом смерти. • Кофеин, алкоголь, энергетики, некоторые лекарства. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Сердцебиение с потерей сознания или предобморочным состоянием • ЧСС постоянно выше 100 в покое • Нерегулярный пульс — нужна ЭКГ для исключения фибрилляции предсердий • Сердцебиение с болью в грудной клетке

Боль в животе — один из наиболее частых поводов обращения к врачу. Локализация боли — важный диагностический ориентир. БОЛЬ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ: • Правый верхний квадрант — печень, желчный пузырь (желчная колика: острая, отдаёт под правую лопатку) • Левый верхний квадрант — желудок, поджелудочная железа, селезёнка • Правый нижний квадрант — аппендикс, правый яичник у женщин. Боль здесь — повод срочно обратиться к врачу • Левый нижний квадрант — сигмовидная кишка, левый яичник • Вокруг пупка — тонкая кишка, ранняя стадия аппендицита • Эпигастрий (под ложечкой) — желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная • Внизу живота — мочевой пузырь, матка, кишечник ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ («острый живот»): • Внезапная нестерпимая боль — перфорация язвы, разрыв аорты • Напряжённый «доскообразный» живот — перитонит • Боль с кровью в стуле или рвотой с кровью • Боль с потерей сознания или очень низким давлением • Боль после травмы живота

Метеоризм и вздутие живота — избыточное скопление газов в кишечнике. Неприятный, но чаще всего не опасный симптом. ОТКУДА БЕРЁТСЯ ГАЗ: • Заглатывание воздуха при еде и разговоре • Переработка бактериями кишечника непереваренных углеводов (FODMAP) • Реакция на определённые продукты ПРОДУКТЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГАЗООБРАЗОВАНИЕ: Бобовые, капуста, лук, чеснок, яблоки, груши, молоко (при лактазной недостаточности), ржаной хлеб, газированные напитки. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Функциональный метеоризм — избыток ферментируемой пищи • Синдром раздражённого кишечника • Лактазная недостаточность — после молочных продуктов • Целиакия — непереносимость глютена • Дисбиоз — нарушение состава кишечной микрофлоры • Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) • Запор — газы не могут продвигаться ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Вздутие с быстрой потерей веса • Асимметричное вздутие живота, видимая перистальтика • Сочетание с кровью в стуле • Новый симптом после 50 лет

Стойкое или периодически возникающее ощущение горького вкуса во рту (дисгевзия). Чаще всего неопасно, но указывает на патологию ЖКТ, стоматологию или лекарственное воздействие. ПРИЧИНЫ: • Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) — заброс кислоты и желчи в пищевод и ротоглотку. Горечь по утрам и после жирной еды, лёжа • Дуоденогастральный рефлюкс — заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок: горечь + отрыжка желчью • Желчнокаменная болезнь и дисфункция желчного пузыря — горечь после жирной пищи • Хронический холецистит • Стоматологические проблемы — кариес, гингивит, протезы, кровотечение из дёсен • Хронический тонзиллит — гнойное содержимое лакун • Приём лекарств: метформин, антибиотики (особенно метронидазол, кларитромицин), препараты железа, статины, иАПФ, химиопрепараты • Беременность — гормональные изменения меняют вкусовое восприятие • Курение и алкоголь • Снижение слюноотделения (ксеростомия) — при системных болезнях, лекарствах КОГДА ОБСЛЕДОВАТЬСЯ: Если горечь не связана с явными пищевыми провокаторами и существует более 2–3 недель — сдайте общий анализ крови, биохимию печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ), сделайте УЗИ органов брюшной полости.

Желтуха — пожелтение кожи и склер глаз из-за накопления билирубина. Всегда является признаком нарушения обмена билирубина — требует обследования. ВИДЫ И ПРИЧИНЫ: • Надпечёночная (гемолитическая) — усиленный распад эритроцитов. Кожа лимонно-жёлтая, анемия, тёмная моча. • Печёночная (паренхиматозная) — поражение гепатоцитов. Причины: вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, цирроз, лекарственный гепатит. • Подпечёночная (механическая/обтурационная) — закупорка желчных протоков. Причины: желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы, холангит. СИМПТОМЫ СОПРОВОЖДЕНИЯ: • Светлый кал и тёмная моча («цвет пива») — признак механической желтухи • Кожный зуд при механической желтухе — желчные кислоты в коже • Боль в правом подреберье — желчная колика, гепатит • Безболевая желтуха у пожилого человека — подозрение на рак поджелудочной железы ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Желтуха с температурой, ознобом и болью в правом подреберье — холангит (экстренная госпитализация) • Нарастающая желтуха без боли — онкология • Желтуха новорождённого после 2-й недели жизни

Изжога — жжение за грудиной, распространяющееся снизу вверх. Возникает при забросе кислого содержимого желудка в пищевод (ГЭРБ). ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ: Нижний пищеводный сфинктер (клапан между пищеводом и желудком) расслабляется и пропускает кислоту обратно. Слизистая пищевода, в отличие от желудка, не защищена от кислоты. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ: • Жирная, жареная пища, шоколад, кофе, алкоголь, мята • Курение • Горизонтальное положение после еды • Избыточный вес • Беременность • Тесная одежда, сдавливающая живот • Некоторые лекарства (НПВС, блокаторы кальциевых каналов) ЧЕГО ДЕЛАТЬ: • Не ложиться 2–3 часа после еды • Приподнять изголовье кровати на 15–20 см • Есть небольшими порциями • Снизить вес КОГДА НУЖНО ОБСЛЕДОВАНИЕ (ФГДС): • Изжога более 2 раз в неделю на протяжении месяцев • Боль при глотании • Потеря веса, анемия • Начало после 50 лет — исключить пищевод Баррета и рак

Наличие крови в кале требует обязательного медицинского обследования. Характер крови помогает определить уровень источника кровотечения. ВИДЫ И ИСТОЧНИКИ: • Алая кровь, покрывающая кал или на туалетной бумаге → нижние отделы: геморрой, анальные трещины, полипы прямой кишки, рак прямой кишки • Тёмно-красная кровь, смешанная с калом → левые отделы толстой кишки: колит, полипы, дивертикулёз, рак • Чёрный дёгтеобразный зловонный кал (мелена) → источник выше связки Трейтца: язва желудка или 12-перстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит. Кровь переваривается при прохождении через ЖКТ • Скрытая кровь в кале (не видна визуально) → выявляется анализом. Онкологический скрининг НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ: • Геморрой — самая частая причина алой крови. Безболезненное кровотечение «на конце дефекации» • Анальные трещины — боль при дефекации + кровь • Колоректальный рак — любой характер крови, изменение стула, похудание • Дивертикулёз — внезапное безболезненное кровотечение у пожилых • Воспалительные болезни кишечника (ЯК, Крон) — кровь + понос + боль в животе • Язвенная болезнь — мелена + боль в эпигастрии ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ (срочно): • Мелена — кровотечение из верхних отделов ЖКТ, нередко обильное • Кровь + нестабильное АД, тахикардия — массивное кровотечение • Кровь + похудание + изменение стула у лиц > 40 лет — онкологический скрининг (колоноскопия)

Диарея или запор — изменение частоты, консистенции или процесса дефекации. Норма: от 3 раз в день до 3 раз в неделю. ДИАРЕЯ: • Острая (менее 2 недель) — чаще инфекционная • Хроническая — СРК, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), целиакия, лактазная недостаточность • Стеаторея (жирный, плохо смываемый стул) — нарушение переваривания жиров (панкреатит, целиакия) ЗАПОР: • Функциональный — недостаток клетчатки, воды, физической активности • При СРК — спастический запор с болью • Лекарственный — опиоиды, антидепрессанты, препараты железа, антацида с кальцием • Гипотиреоз — один из классических симптомов • Колоректальный рак — особенно у пожилых, «лентовидный» стул БРИСТОЛЬСКАЯ ШКАЛА КАЛА: Типы 1–2 — запор (твёрдые комки), типы 3–4 — норма (оформленный мягкий), типы 5–7 — диарея (неоформленный, жидкий). ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Кровь в стуле любого характера • Чёрный дёгтеобразный стул — кровотечение из верхних отделов ЖКТ • Изменение характера стула более 4–6 недель у человека после 45 лет • Стул с выраженным гнилостным запахом, обесцвеченный

Потеря аппетита (анорексия) — отсутствие или снижение желания принимать пищу, длительное отсутствие чувства голода. В норме аппетит периодически снижается при переутомлении, стрессе, в жаркую погоду, но восстанавливается в течение 1–2 дней. Стойкое (> 2 недель) или прогрессирующее снижение аппетита почти всегда является признаком неблагополучия в организме. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: Инфекционные заболевания: Острые респираторные вирусные инфекции, грипп — временное снижение аппетита как часть интоксикационного синдрома. Туберкулез — длительное снижение аппетита на фоне субфебрилитета, ночной потливости, похудания. Вирусный гепатит — потеря аппетита вплоть до отвращения к пище (особенно к жирному), тошнота, желтуха. ВИЧ-инфекция — необъяснимое длительное снижение аппетита с потерей веса. Заболевания желудочно-кишечного тракта: Хронический гастрит, язвенная болезнь — аппетит снижен из-за связи приема пищи с болью или дискомфортом. Рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки — раннее насыщение, отвращение к мясу, прогрессирующая потеря аппетита с кахексией (раковая кахексия). Хронический панкреатит — аппетит снижен из-за страха обострения после еды (боль, диарея). Заболевания печени (цирроз) — потеря аппетита, тошнота, отвращение к определенным продуктам. Эндокринные нарушения: Гипотиреоз — снижение аппетита, но парадоксальное увеличение веса, сонливость, зябкость. Сахарный диабет (декомпенсация) — потеря аппетита при кетоацидозе, сочетается с жаждой, полиурией, тошнотой. Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) — стойкая потеря аппетита, слабость, пигментация кожи. Психические и неврологические причины: Депрессия — классический симптом: полное отсутствие аппетита, изменение вкусовых ощущений, потеря удовольствия от еды. Тревожные расстройства, хронический стресс — снижение аппетита или его извращение. Нервная анорексия — сознательный отказ от еды с целью похудения (чаще у молодых женщин), требует психиатрической помощи. Деменция (болезнь Альцгеймера и др.) — пациент «забывает» есть, отказывается от пищи. Онкологические заболевания (любой локализации): Паранеопластическая анорексия — потеря аппетита при злокачественных опухолях как следствие системного воспаления, интоксикации продуктами распада опухоли, выработки провоспалительных цитокинов (ФНО-α, интерлейкины). Может предшествовать другим симптомам. Другие причины: Хроническая почечная недостаточность — накопление мочевины вызывает тошноту, отвращение к белковой пище, полную потерю аппетита. Хроническая сердечная недостаточность — аппетит снижен из-за застоя в системе воротной вены, тошноты, ощущения переполнения в животе. Прием лекарств — антибиотики, дигоксин, опиоиды, метформин, химиотерапевтические препараты, ингибиторы АПФ (вызывают искажение вкуса). Алкоголизм — хроническое снижение аппетита с замещением пищи алкоголем. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: Потеря аппетита более 2–3 недель без очевидной причины (ОРВИ, стресс). Необъяснимая потеря веса > 5% от исходного за 1–3 месяца. Сочетание с дисфагией (нарушением глотания) — требует исключения рака пищевода или желудка. Сочетание с постоянной тошнотой, рвотой, болью в животе, изменением стула (кровь, черный стул). Лихорадка неясного генеза + потеря аппетита — подозрение на инфекционный эндокардит, туберкулез, системное заболевание. Желтуха, потемнение мочи, осветление кала — поражение печени. Изменение психического статуса (апатия, заторможенность) у пожилых — возможна скрытая инфекция или декомпенсация хронического заболевания. Важно: У пожилых пациентов стойкая потеря аппетита нередко является единственным проявлением скрытой инфекции (например, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей), прогрессирующей сердечной недостаточности или злокачественного новообразования. Любая длительная анорексия требует выявления причины.

Снижение или отсутствие желания есть (анорексия). Кратковременное снижение при ОРВИ, стрессе или при приёме лекарств — норма. Стойкое снижение особенно в сочетании с потерей веса — серьёзный симптом. ПРИЧИНЫ: ИНФЕКЦИИ И ВОСПАЛЕНИЕ: • Любая острая инфекция — цитокины подавляют аппетит (физиологически) • Хронические инфекции — туберкулёз, ВИЧ, вирусные гепатиты • Воспалительные заболевания кишечника ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (наиболее частые у молодых): • Депрессия — снижение аппетита у 70% пациентов • Тревожные расстройства • Нервная анорексия — целенаправленное ограничение еды + страх набрать вес ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ: • Любое злокачественное новообразование — особенно рак желудка, поджелудочной железы, лёгких, печени. Механизм: цитокины опухоли + паранеопластический синдром ЭНДОКРИННЫЕ: • Гипотиреоз — снижение аппетита + прибавка веса (парадоксально) • Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) — анорексия + слабость + тяга к солёному + гиперпигментация • Гиперкальциемия ЛЕКАРСТВА: • СИОЗС (антидепрессанты), метформин, дигоксин, антибиотики, химиотерапия ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: Снижение аппетита + потеря > 5% веса за 6 месяцев + возраст > 40–50 лет → онкопоиск. Сдайте: ОАК, биохимию, ТТГ, онкомаркёры, ФГДС, КТ органов брюшной полости.

Тошнота и рвота — защитные реакции организма для удаления вредного содержимого. Причин огромное количество — от банального отравления до неврологической патологии. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Острый гастроэнтерит (кишечная инфекция) — рвота с диареей, температурой. Чаще вирусный. • Пищевое отравление — начинается через 2–6 часов после приёма пищи. • Беременность — утренняя тошнота в I триместре. • Побочный эффект лекарств — антибиотики, НПВС, препараты железа. • Мигрень — рвота в разгар приступа. • Острый панкреатит, холецистит — тошнота с болью в верхних отделах живота. • Кишечная непроходимость — рвота без облегчения, вздутие. • Черепно-мозговая травма, менингит — рвота «фонтаном» без тошноты. • Вестибулярные нарушения — рвота при головокружении. ОПАСНОСТЬ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ: Главная угроза при рвоте — потеря жидкости и электролитов. Признаки обезвоживания: сухость во рту, тёмная моча, редкое мочеиспускание, слабость. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Кровь в рвотных массах («кофейная гуща») • Рвота после черепно-мозговой травмы • Сильная головная боль, ригидность затылка — менингит • Рвота при отсутствии стула и вздутии живота — непроходимость

Акне (угревая болезнь) — хроническое воспалительное заболевание сально-волосяных фолликулов. Одно из самых распространённых дерматологических заболеваний. МЕХАНИЗМ: 1. Гиперпродукция кожного сала (себума) под влиянием андрогенов 2. Фолликулярный гиперкератоз — пора закупоривается 3. Размножение бактерии Cutibacterium acnes 4. Воспалительная реакция — папулы, пустулы, узлы СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ: • Лёгкая — комедоны (чёрные и белые точки), единичные папулы • Умеренная — множество папул и пустул, немного узлов • Тяжёлая — многочисленные узлы и кисты, рубцевание ОСОБЕННОСТИ АКНЕ ВЗРОСЛЫХ (после 25 лет): Чаще у женщин, локализуется на нижней части лица и шее, связано с гормональными циклами. Провоцируется стрессом, молочными продуктами, продуктами с высоким ГИ. ЛЕЧЕНИЕ ПО СТЕПЕНИ: • Лёгкая: адапален (ретиноид) + бензоила пероксид местно • Умеренная: добавить доксициклин внутрь • Тяжёлая: изотретиноин (роаккутан) — радикальный метод, ремиссия у 80% ЧЕГО НЕ ДЕЛАТЬ: Выдавливать — разносит инфекцию и оставляет рубцы. Сушить кожу частым умыванием — усиливает выработку сала.

Бледность кожи и слизистых оболочек — визуальный признак снижения кровоснабжения кожи или уменьшения гемоглобина в крови. Оценивается по конъюнктивам нижнего века, ладоням, ногтевому ложу. АНЕМИЯ (снижение гемоглобина) — наиболее частая причина: • Железодефицитная анемия — бледность + усталость + ломкость ногтей + выпадение волос + синдром беспокойных ног. Чаще у женщин (кровопотери), вегетарианцев • В12-дефицитная анемия — бледность с лимонно-жёлтым оттенком + неврологические симптомы + глоссит • Фолиеводефицитная анемия — аналогично В12 • Гемолитическая анемия — бледность + желтуха + тёмная моча • Апластическая анемия — бледность + склонность к инфекциям + кровоточивость СОСУДИСТЫЕ ПРИЧИНЫ: • Гипотония и шок — острая бледность с похолоданием конечностей • Обморок — транзиторная бледность • Сосудистый спазм, болезнь Рейно ДРУГИЕ: • Гипотиреоз — бледность + одутловатость + брадикардия + запоры • Хроническая болезнь почек — бледно-жёлтый оттенок (почечная анемия + уремия) • Онкологические заболевания — анемия хронических болезней ОБСЛЕДОВАНИЕ: Гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, ферритин, В12, фолат, ТТГ. При нормальном анализе крови — ЭКГ, измерение АД.

В норме выпадает 50–100 волос в день — это физиологическая замена. Патологическое выпадение — более 100 волос/сутки или выраженное поредение. ВИДЫ И ПРИЧИНЫ: • Андрогенетическая алопеция — наследственная, у мужчин со лба и темени, у женщин — общее поредение. Самая частая причина. • Телогеновое выпадение (диффузное) — через 2–3 месяца после стресса, родов, тяжёлой болезни, строгой диеты. Обычно обратимо. • Гнёздная алопеция — очаговое выпадение, аутоиммунное. • Дефицит железа, ферритина — даже без анемии. • Гипотиреоз — выпадение с внешней трети бровей, сухость кожи. • Дефицит цинка, биотина, белка. • Гормональные изменения — СПКЯ, после отмены КОК. • Трихотилломания — невротическое выдёргивание. • Грибковые инфекции кожи головы — чаще у детей. ДИАГНОСТИКА: Ферритин (не просто железо!), ТТГ, общий анализ крови, гормоны (при подозрении на СПКЯ). Трихоскопия у дерматолога. ВАЖНО: Начать лечение нужно с устранения причины — без этого симптоматические средства малоэффективны.

Кожная сыпь — изменение вида и структуры кожи. Одна из наиболее разнообразных групп симптомов в медицине. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ: • Пятно — изменение цвета без возвышения (покраснение, обесцвечивание) • Папула — плотный узелок, возвышающийся над кожей • Везикула — пузырёк с прозрачным содержимым • Пустула — гнойный пузырёк • Бляшка — крупный возвышающийся элемент (псориаз) • Крапивница — волдыри, исчезающие за 24 часа ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Аллергические реакции — крапивница, контактный дерматит • Вирусные инфекции — ветрянка (везикулы), корь (пятнисто-папулёзная), розеола, опоясывающий лишай • Псориаз — хронические бляшки с серебристыми чешуйками • Экзема — зудящие мокнущие высыпания • Акне — папулы, пустулы, комедоны • Грибковые инфекции — кольцевидные элементы • Системные заболевания — СКВ (бабочка на лице), васкулит ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Сыпь, НЕ бледнеющая при надавливании стаканом — возможен менингококковый сепсис, экстренная помощь • Отёк губ, языка, затруднение дыхания — анафилаксия • Сыпь с высокой температурой и нарушением сознания

Кожный зуд (пруриго) — неприятное ощущение, вызывающее потребность чесаться. Может быть локальным или генерализованным. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: Местный зуд: • Контактный дерматит — реакция на мыло, косметику, металлы • Грибковые инфекции — паховая область, стопы (межпальцевые промежутки) • Педикулёз, чесотка • Сухость кожи (ксероз) — особенно у пожилых в отопительный сезон Генерализованный зуд без сыпи (системные причины): • Хроническая болезнь почек — уремический зуд • Холестаз (нарушение оттока желчи) — желчные кислоты в коже • Полицитемия — зуд после горячего душа • Гипертиреоз — сухость кожи и зуд • Лимфома Ходжкина — ночной зуд, один из ранних симптомов • Сахарный диабет — зуд кожи и слизистых • Пожилой возраст — снижение жирности кожи • Побочный эффект лекарств — опиоиды, хлорохин, некоторые антибиотики ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Генерализованный зуд без видимой причины у человека старше 50 лет • Зуд с потерей веса, ночной потливостью — онкологический скрининг • Зуд на фоне желтухи

Появление кровоподтёков (экхимозов) без явной травмы или при минимальных ударах. Указывает на нарушение в системе гемостаза — тромбоцитарном звене или факторах свёртывания. НАРУШЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ: • Иммунная тромбоцитопения (ИТП) — аутоиммунное разрушение тромбоцитов. Синяки + петехии (точечные кровоизлияния) при тромбоцитах < 50 000 • Тромбоцитопения при системных заболеваниях — СКВ, ВИЧ, вирусные инфекции • Цирроз печени — снижение синтеза тромбопоэтина • Лекарственная тромбоцитопения — гепарин (ГИТ), хинин, сульфаниламиды НАРУШЕНИЕ ФАКТОРОВ СВЁРТЫВАНИЯ: • Дефицит витамина К — жирорастворимый витамин, необходим для факторов II, VII, IX, X. Дефицит при мальабсорбции, приёме варфарина, антибиотиков • Дефицит витамина C (цинга) — слабость + кровоточивость дёсен + петехии + плохое заживление ран • Наследственные коагулопатии — гемофилия A и B (у мужчин), болезнь Виллебранда (у обоих полов) • Печёночная недостаточность — снижение синтеза почти всех факторов • Приём антикоагулянтов — варфарин, НОАК ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПОВЫШЕННАЯ ЛОМКОСТЬ СОСУДОВ: • Пожилой возраст (сенильная пурпура) — на разгибательных поверхностях предплечий и голеней • Кортикостероиды — атрофия кожи и сосудов ОБСЛЕДОВАНИЕ: ОАК с тромбоцитами, МНО/ПВ, АЧТВ, уровень фибриногена. При изолированном снижении тромбоцитов — консультация гематолога.

Отёки — накопление жидкости в межклеточном пространстве. По локализации и характеру отёки дают важную диагностическую информацию. МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ: • Гидростатический — повышение давления в сосудах (сердечная недостаточность) • Онкотический — снижение белка плазмы (голодание, цирроз, нефротический синдром) • Воспалительный — местная реакция на травму, инфекцию, аллергию • Лимфатический — нарушение оттока лимфы ВИДЫ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ: • Отёки ног к вечеру — хроническая венозная недостаточность, длительное стояние. Уменьшаются утром. • Симметричные отёки ног — сердечная недостаточность, болезни почек, гипотиреоз • Одностороннее отёк ноги — тромбоз глубоких вен (острый, болезненный, тепло на коже) • Отёки лица по утрам — болезни почек, аллергия, гипотиреоз (плотные, не ямка) • Асцит (живот) + отёки ног — цирроз печени • Ангионевротический отёк (Квинке) — отёк губ, языка, гортани — аллергия, экстренная помощь ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Острый односторонний отёк ноги с болью — флеботромбоз, риск ТЭЛА • Нарастающие отёки с одышкой — декомпенсация сердечной недостаточности • Отёк гортани — угроза асфиксии

Гипергидроз — избыточное потоотделение, превышающее физиологическую потребность в терморегуляции. Различают первичный (идиопатический) и вторичный (симптоматический) гипергидроз. Особого внимания заслуживают «ночные поты». ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРГИДРОЗ: • Наследственная предрасположенность — начинается в детстве или юности • Локализация: ладони, подошвы, подмышки, лицо • Усиливается при стрессе, эмоциях, НЕ нарушает сон • Лечение: антиперспиранты с хлоридом алюминия, ботулотоксин, ионофорез, хирургия ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРГИДРОЗ — ЭНДОКРИННЫЕ ПРИЧИНЫ: • Климакс и перименопауза — приливы + ночная потливость. Классика • Тиреотоксикоз — потливость + похудание + тахикардия + тремор + нервозность • Сахарный диабет — гипогликемия проявляется резкой потливостью • Феохромоцитома — кризовые приступы потливости + сердцебиение + гипертонические кризы • Акромегалия НОЧНЫЕ ПОТЫ — ТРЕВОЖНЫЙ ЗНАК: • Туберкулёз — «проливные» ночные поты + кашель + кровохарканье + похудание • Лимфомы (лимфома Ходжкина) — В-симптомы: ночные поты + лихорадка + похудание > 10% • ВИЧ-инфекция • Онкологические заболевания ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ: • Приём лекарств: СИОЗС, трициклические антидепрессанты, нейролептики, НПВС, опиоиды • Тревожное расстройство, паническое расстройство ОБСЛЕДОВАНИЕ при ночных потах: ОАК, СОЭ, СРБ, ТТГ, рентген грудной клетки, проба Манту/Диаскинтест.

Синяки без причины (экхимозы, пурпура) — появление подкожных кровоизлияний (гематом) при отсутствии адекватной травмы или при минимальном воздействии, которое в норме не должно приводить к образованию синяка. В норме у здорового человека синяки возникают после значимых ушибов и проходят в течение 7–14 дней. Появление синяков «на ровном месте» или при малейшем прикосновении требует оценки системы гемостаза. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: Нарушения со стороны тромбоцитов (количество или функция): Иммунная тромбоцитопения (ИТП, болезнь Верльгофа) — аутоиммунное разрушение тромбоцитов. Характерны множественные мелкие синяки на ногах, руках, туловище, кровоизлияния на слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость десен. Тромбоцитопения лекарственная — вызванная приемом хинидина, сульфаниламидов, некоторых антибиотиков, диуретиков, противоэпилептических препаратов. Тромбоцитопения при вирусных инфекциях — часто встречается после перенесенных ОРВИ, особенно у детей (постинфекционная пурпура). Тромбоцитопатия (наследственная) — нарушение функции тромбоцитов при нормальном их количестве. Синяки появляются с детства, кровоточивость после травм и операций. Заболевания костного мозга — лейкозы, миелодиспластический синдром, апластическая анемия (синяки сочетаются со слабостью, бледностью, частыми инфекциями). Нарушения свертывания крови (коагулопатии): Гемофилия А и В (дефицит VIII или IX фактора) — классические глубокие массивные гематомы (в мышцы, суставы), начинается в детстве. У женщин — носительство с более легкими проявлениями. Болезнь Виллебранда — наиболее частое наследственное нарушение гемостаза. Синяки, носовые кровотечения, обильные менструации, кровоточивость после операций. Дефицит факторов свертывания (II, V, VII, X, XIII) — редкие наследственные коагулопатии. Коагулопатия на фоне заболеваний печени (цирроз) — печень не синтезирует факторы свертывания (кроме дефицита факторов, часто сочетается с тромбоцитопенией из-за спленомегалии). Синяки + желтуха, сосудистые звездочки, увеличение печени/селезенки. Дефицит витамина К — у новорожденных, при синдроме мальабсорбции, длительном приеме антибиотиков. Сосудистые причины (васкулиты, дисплазии соединительной ткани): Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна–Геноха) — пальпируемая пурпура (синяки возвышаются над кожей), обычно на ногах и ягодицах. Сочетается с болью в суставах, болью в животе, поражением почек. Простая пурпура (легкая травматизация) — у пожилых людей с истонченной кожей и ослабленными сосудистыми стенками. Синяки на предплечьях, кистях, голенях. Цинга (дефицит витамина С) — перифолликулярные кровоизлияния, кровоточивость десен, синяки. В настоящее время встречается редко. Синдром Элерса–Данлоса, несовершенный остеогенез — наследственные заболевания соединительной ткани с повышенной ломкостью сосудов. Кортикостероидная пурпура — при длительном приеме преднизолона или при синдроме Кушинга (истончение кожи и ломкость сосудов). Приобретенные и системные заболевания: Амилоидоз — отложение амилоида в сосудистую стенку приводит к ломкости сосудов и характерным периорбитальным синякам («симптом енота» при системном амилоидозе). Хронический лимфолейкоз, множественная миелома — синяки как проявление тромбоцитопении или парапротеинемической пурпуры. Антикоагулянтная терапия — прием варфарина, ривароксабана, апиксабана, дабигатрана, гепарина. Синяки при передозировке или лабильной МНО. Антиагрегантная терапия — аспирин, клопидогрел могут усиливать склонность к кровоподтекам. Сепсис, тяжелые инфекции — диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) с появлением множественных синяков и петехий. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: Синяки появляются спонтанно (без какой-либо травмы) или от минимального давления. Множественные синяки различной давности (одновременно свежие и желтеющие) — подозрение на физическое насилие или системное заболевание. Сочетание с кровоточивостью — носовые кровотечения (особенно двусторонние, длительные), кровоточивость десен при чистке зубов, длительные кровотечения из мелких порезов. Обильные менструации у женщин (меноррагия, требующая смены прокладки чаще чем раз в 2 часа). Кровоизлияния в слизистые — геморрагии на слизистой щек, языке, конъюнктиве. Гематурия (кровь в моче) или черный стул (мелена) — признаки внутреннего кровотечения. Внезапное появление на фоне лихорадки, ухудшения общего состояния — возможен сепсис, менингококцемия (особенно у детей — сыпь не исчезает при надавливании). Синяки в необычных местах — на животе, спине, лице (без травмы). Глубокие гематомы в мышцах и суставах — гемартроз (опухание сустава, резкая боль). Наличие в анамнезе заболеваний печени, алкоголизма, приема антикоагулянтов, онкологического заболевания. Важно: Появление синяков без очевидной причины — абсолютное показание для выполнения общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов, коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое время, МНО, фибриноген) и осмотра терапевта/гематолога. Особую настороженность требуют синяки, сочетающиеся с кровоточивостью или возникшие на фоне лихорадки — это может быть проявлением острого лейкоза, сепсиса или тяжелой тромбоцитопении.

Боль в спине — вторая по частоте причина временной нетрудоспособности в мире. 80% людей перенесут хотя бы один значимый эпизод в жизни. КЛАССИФИКАЦИЯ: • Острая (до 6 недель) — чаще всего самоограниченная • Подострая (6–12 недель) • Хроническая (более 12 недель) 95% БОЛЕЙ В СПИНЕ — НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ: Мышечный спазм, связки, межпозвонковые суставы — без структурного повреждения. Лечение: оставаться активным, НПВС, ЛФК. МРТ не нужна. 5% — СПЕЦИФИЧЕСКИЕ: • Грыжа диска с компрессией нерва — боль с иррадиацией в ногу (ишиас), онемение, слабость • Стеноз позвоночного канала — боль при ходьбе, облегчение при наклоне вперёд • Компрессионный перелом позвонка — у пожилых при остеопорозе • Воспалительная боль (Бехтерев) — ночная боль, молодые, уменьшается при движении «КРАСНЫЕ ФЛАГИ» — СРОЧНЫЙ ВРАЧ: • Нарушение мочеиспускания или дефекации + боль — синдром конского хвоста, экстренная операция • Боль после травмы • Температура + боль в спине — дисцит, спондилит • Постепенно нарастающая боль у онкологического больного • Боль ночью, не меняющаяся от положения

Артралгия (боль в суставе) — один из наиболее частых поводов обращения к врачу. Поражение одного сустава (моноартрит) и многих суставов (полиартрит) — разные диагнозы. ОСТРАЯ БОЛЬ В ОДНОМ СУСТАВЕ (дифференциальный диагноз): • Подагра — I плюснефаланговый сустав (большой палец стопы), острая невыносимая боль ночью, покраснение. Связана с мочевой кислотой. • Псевдоподагра — коленный, лучезапястный сустав, кристаллы пирофосфата кальция. • Реактивный артрит — через 2–4 недели после кишечной или урогенитальной инфекции. • Септический артрит — инфекция в суставе. Горячий, красный, опухший сустав + температура. Экстренная ситуация. • Травма — перелом, гемартроз. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В НЕСКОЛЬКИХ СУСТАВАХ: • Остеоартроз — дегенеративный, усиливается к вечеру, при нагрузке. Узелки Гебердена на пальцах. • Ревматоидный артрит — воспалительный, утренняя скованность >1 часа, симметричный. • Псориатический артрит — у больных псориазом. • Системная красная волчанка — мигрирующий артрит, молодые женщины. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Острый горячий сустав + температура — исключить септический артрит • Боль в суставах с сыпью, температурой, потерей веса • Боль ночью, не зависящая от нагрузки

Цервикалгия — боль в шейном отделе позвоночника. Один из самых частых болевых синдромов у взрослых — страдает каждый третий человек хотя бы раз в жизни. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ: • Мышечное напряжение и миофасциальный болевой синдром — длительная работа за компьютером, сидячая поза, стресс. Болезненные точки в мышцах при надавливании. Боль ноющая, усиливается к вечеру • Остеохондроз шейного отдела — дегенеративные изменения дисков и позвонков. Боль + скованность + хруст при поворотах • Грыжа межпозвонкового диска — боль + онемение/покалывание или слабость в руке (радикулопатия). Иррадиация в плечо, предплечье, пальцы руки — важный симптом! • Шейный спондилёз — возрастное изменение, остеофиты МЕНЕЕ ЧАСТЫЕ: • Хлыстовая травма — после ДТП, удара • Ревматоидный артрит — поражение атланто-аксиального сустава • Анкилозирующий спондилит — воспалительная боль: усиливается в покое и по ночам, улучшается при движении ОПАСНЫЕ ПРИЧИНЫ (красные флаги): • Боль + лихорадка + ригидность затылочных мышц → менингит (срочно!) • Боль + слабость в руках и ногах + нарушение мочеиспускания → миелопатия (сдавление спинного мозга) • Боль после травмы + нестабильность → перелом шейного позвонка ЛЕЧЕНИЕ: НПВС, миорелаксанты, физиотерапия, ЛФК, массаж. Хирургия — только при выраженной компрессии нерва или спинного мозга.

Утренняя скованность — ощущение «непослушности», скованности суставов после пробуждения, требующее времени для «расходки». Ключевой диагностический признак воспалительных заболеваний. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ: • До 30 минут — дегенеративные заболевания (остеоартроз), функциональные нарушения • 30–60 минут — вероятно воспалительное заболевание • Более 60 минут — характерно для ревматоидного артрита • Весь день — тяжёлое воспаление, болезнь Бехтерева ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ СКОВАННОСТЬ: • Ревматоидный артрит — скованность преимущественно кистей и стоп • Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит) — скованность поясницы у молодых мужчин, уменьшается при движении • Полимиалгия ревматическая — у пожилых, скованность плечевого и тазового пояса • Псориатический артрит • Системная красная волчанка ОТЛИЧИЕ ОТ ОСТЕОАРТРОЗА: При остеоартрозе скованность после покоя (стартовая боль) проходит за 10–15 минут, а боль усиливается к концу дня при нагрузке. При воспалительных заболеваниях — наоборот.

Крепитация — хруст, щелчки или треск при движении в суставах. В большинстве случаев безвреден, но при сочетании с болью, отёком или ограничением подвижности требует обследования. БЕЗОПАСНЫЕ ПРИЧИНЫ: • «Кавитация» — схлопывание пузырьков газа в синовиальной жидкости. Характерный единичный щелчок при «хрустении» пальцами. Не вызывает артрит, несмотря на распространённое заблуждение • Движение сухожилия над костным выступом — щелчок в плечевом, тазобедренном суставе • Физиологическая крепитация у активных спортсменов — «рабочий» хруст ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ: • Остеоартроз — грубая крепитация («скрип песка») + боль при нагрузке + утренняя скованность < 30 минут. Чаще колени, тазобедренные суставы, мелкие суставы кистей • Ревматоидный артрит — утренняя скованность > 1 часа + симметричное поражение + отёк суставов • Хондромаляция надколенника — хруст в коленях у молодых, боль при подъёме по лестнице • Повреждение мениска — хруст + боль + ощущение «блокады» в колене • Синовиит — воспалительный хруст + отёк КОГДА К ВРАЧУ: Хруст + боль → ортопед или ревматолог. Хруст + отёк → срочно к ревматологу. Хруст + утренняя скованность > 30 минут → ревматоидный артрит? ОБСЛЕДОВАНИЕ: ОАК + СОЭ + СРБ, ревматоидный фактор, АЦЦП, мочевая кислота, рентген сустава.

Ночная потливость — обильное потоотделение во сне, достаточное для промокания одежды и постельного белья. Важно отличать от нормального потоотделения при жаре. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: Гормональные: • Климакс у женщин — классическая причина «приливов» и ночной потливости • Гипертиреоз — потливость + сердцебиение + похудание • Карциноидный синдром Инфекционные: • Туберкулёз — «дренирующие поты» классический признак. Вместе с кашлем и потерей веса. • ВИЧ-инфекция • Инфекционный эндокардит • Абсцессы Онкологические: • Лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы — «симптомы Б»: лихорадка, ночная потливость, потеря >10% веса • Лейкоз Другие: • Обструктивное апноэ сна — гипоксия стимулирует потоотделение • ГЭРБ — рефлюкс ночью • Антидепрессанты (СИОЗС), нитраты, гипогликемия ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Ночная потливость + увеличенные лимфоузлы + похудание — лимфома • Потливость + кашель + субфебрилитет — туберкулёз

Обморок (синкопе) — кратковременная потеря сознания из-за временного снижения кровоснабжения мозга. Длится секунды–минуты, восстановление полное. ВИДЫ: • Вазовагальный (нейрокардиогенный) — самый частый (50%). Стресс, боль, вид крови → рефлекторное снижение ЧСС и давления. Предвестники: потемнение, тошнота, потливость. • Ортостатический — при резком вставании из-за временного снижения давления. У пожилых, на фоне дегидратации, антигипертензивных препаратов. • Кардиальный — аритмия (фибрилляция, АВ-блокада, ЖТ), стеноз аортального клапана. Опасен, требует обследования. • Ситуационный — при кашле, мочеиспускании, глотании. • При синдроме каротидного синуса — при повороте головы, застёгивании воротника. ОТЛИЧИЕ ОТ ЭПИЛЕПСИИ: Обморок — короткий, нет постиктальной спутанности, восстановление быстрое. Эпилепсия — судороги, прикус языка, недержание, спутанность после приступа. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Обморок при нагрузке — кардиальная причина до исключения • Обморок у пожилого без предвестников • Обморок с болью в груди или сердцебиением • Обморок, предшествуемый сильной головной болью • Обмороки повторяются

Отёки — избыточное накопление жидкости в тканях, проявляющееся увеличением объема, пастозностью (после надавливания остается ямка). Кратковременные физиологические отеки возможны после стояния, жары, соли, перед менструацией и проходят за ночь. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: Сердечные — симметричные отеки стоп и голеней к вечеру, проходят после отдыха. Сочетаются с одышкой, слабостью. Причина — хроническая сердечная недостаточность. Почечные — отеки на лице (особенно веки), появляются утром. Сочетаются с изменением цвета мочи, повышением давления. Причина — гломерулонефрит, нефротический синдром. Сосудистые — односторонний отек ноги, боль, покраснение или синюшность. Причина — тромбоз глубоких вен (срочно!), варикозная болезнь. Печеночные — асцит (живот увеличивается), отеки ног. Сочетаются с желтухой, сосудистыми звездочками. Причина — цирроз печени. Лимфатические — плотный отек, чаще одной ноги или руки, ямка при надавливании не остается. Причина — лимфедема (после операций, врожденная, после рожи). Эндокринные — плотные отеки лица, языка, не оставляют ямки. Сочетаются с сонливостью, сухостью кожи, зябкостью. Причина — гипотиреоз (микседема). Лекарственные — отеки голеней на фоне приема амлодипина, НПВП, гормонов. Проходят после отмены. Аллергические — отек лица, губ, век, гортани возникает остро, может затруднять дыхание. Требует неотложной помощи. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: Отек гортани (затруднение дыхания, осиплость) — экстренная ситуация Острый односторонний отек ноги — подозрение на тромбоз Генерализованные отеки (отекает все тело) — требуется госпитализация Отеки + одышка нарастающая — возможен отек легких Отеки + повышенное давление + пенистая моча — поражение почек Отеки у беременных + давление + головная боль — преэклампсия Важно: При отеках обязательны общий анализ мочи, биохимия крови (альбумин, креатинин, печеночные пробы), ЭхоКГ, УЗИ вен (при подозрении на тромбоз).

Отёк — избыточное накопление жидкости в межклеточном пространстве тканей голеней, лодыжек, стоп. Симметричные отёки и одностороннее увеличение ноги имеют принципиально разные причины. СИММЕТРИЧНЫЕ ОТЁКИ: • Сердечная недостаточность — вечерние отёки, нарастающие при ходьбе. Дополнительно: одышка при нагрузке, ортопноэ (невозможность лежать горизонтально). Причина: высокое гидростатическое давление в венах • Хроническая венозная недостаточность и варикозная болезнь — мягкие отёки к вечеру, проходят за ночь, + тяжесть, боли, пигментация голеней • Гипотиреоз — плотные «муциновые» отёки голеней, не оставляют ямку при надавливании (микседема) + брадикардия + запоры + прибавка веса • Нефротический синдром — мягкие симметричные отёки + отёки лица по утрам + белок в моче > 3.5 г/сут • Цирроз печени — отёки + асцит + расширение вен передней брюшной стенки • Гипоальбуминемия — снижение онкотического давления из-за дефицита белка ОДНОСТОРОННИЙ ОТЁК: • Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — острый отёк + боль + покраснение → СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ (риск ТЭЛА!) • Лимфедема — хронический плотный «деревянистый» отёк, не оставляет ямку • Рожистое воспаление — отёк + покраснение + высокая температура ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ: • Длительное сидение/стояние (поездки, работа за компьютером) • Беременность • Жаркая погода

Полидипсия — чрезмерная жажда, потребление более 3 литров воды в сутки. В сочетании с учащённым мочеиспусканием — классическая пара симптомов при сахарном диабете. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Сахарный диабет 1 или 2 типа — «три П»: полидипсия (жажда), полиурия (много мочи), полифагия (голод при похудании у диабетиков 1 типа). Механизм: глюкоза в моче «тянет» за собой воду. • Несахарный диабет — дефицит АДГ или нечувствительность к нему. Огромное количество мочи (до 10–20 л/сутки), очень бледная. Не путать с сахарным. • Гиперкальциемия — избыток кальция (при гиперпаратиреозе, онкологии). Жажда + запор + слабость + боли в костях. • Психогенная полидипсия — навязчивое потребление воды при психических расстройствах. • Обезвоживание — физическая нагрузка, жара, диарея, рвота. • Некоторые лекарства — литий, мочегонные, некоторые антипсихотики. КАК ЗАПОДОЗРИТЬ ДИАБЕТ: Глюкоза крови натощак >6,1 ммоль/л или случайная >11,1 ммоль/л — подозрение на диабет. Гликированный гемоглобин (HbA1c) — лучший тест для скрининга.

Температура тела выше 37,5°C (подмышечная) или 38°C (ректальная) считается повышенной. Субфебрилитет — 37,0–37,9°C, лихорадка — выше 38°C. МЕХАНИЗМ ПИРОГЕНЕЗА: Инфекция → активация иммунных клеток → выброс пирогенов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) → воздействие на центр терморегуляции в гипоталамусе → повышение «установочной точки» → подъём температуры. ПРИЧИНЫ: Инфекционные (90% острых лихорадок): • Вирусные ОРВИ, грипп — температура 37,5–39,5°C • Бактериальные инфекции — пневмония, пиелонефрит, тонзиллит, сепсис • Кишечные инфекции • COVID-19, грипп Неинфекционные: • Воспалительные заболевания — ревматоидный артрит, СКВ, ВЗК • Онкологические — лимфомы, лейкозы («опухолевая лихорадка») • Тиреотоксикоз — субфебрилитет с учащённым сердцебиением • Лекарственная лихорадка • Тромбоэмболия ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Температура выше 40°C • Лихорадка более 3 недель без очевидной причины («лихорадка неясного генеза») • Сыпь, не бледнеющая при давлении • Нарушение сознания, ригидность затылка — менингит • Температура у пациентов с онкологией или иммуносупрессией

Непреднамеренная потеря веса — снижение массы тела более чем на 5% за 6–12 месяцев без целенаправленных диетических ограничений или увеличения нагрузки. Тревожный симптом, требующий обследования. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: Онкологические (у пожилых — первое, что необходимо исключить): • Рак лёгкого, желудка, поджелудочной железы, кишечника, лимфомы — часто сопровождаются кахексией Эндокринные: • Тиреотоксикоз — похудание при хорошем аппетите, сердцебиение, раздражительность, потливость • Сахарный диабет 1 типа — резкое похудание с жаждой и частым мочеиспусканием • Надпочечниковая недостаточность — слабость, тёмные пятна на коже Инфекционные: • Туберкулёз — потеря веса, ночная потливость, кашель, субфебрилитет • ВИЧ-инфекция • Хронические паразитарные инфекции Психиатрические: • Депрессия — потеря аппетита и веса • Нервная анорексия Гастроэнтерологические: • Целиакия, болезнь Крона — мальабсорбция • ГЭРБ — боязнь есть из-за боли ДИАГНОСТИКА: ОАК, биохимия, ТТГ, глюкоза, рентген грудной клетки, ФГДС, колоноскопия, УЗИ брюшной полости — обязательный минимум.

Непреднамеренная потеря > 5% массы тела за 6–12 месяцев без диеты и усиленных тренировок. Один из важнейших сигналов для онкологического поиска. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ: • Рак поджелудочной железы — похудание + боль в спине + желтуха. До 80% пациентов теряют вес • Рак желудка — похудание + отвращение к мясу + дискомфорт в эпигастрии • Рак лёгкого — похудание + кашель + кровохарканье + одышка • Лимфомы — похудание + ночные поты + лихорадка + увеличение лимфоузлов • Рак любой другой локализации ЭНДОКРИННЫЕ: • Сахарный диабет 1 типа или декомпенсация 2 типа — похудание + жажда + полиурия + слабость • Тиреотоксикоз — похудание при хорошем аппетите + тахикардия + потливость + тремор + раздражительность • Надпочечниковая недостаточность — похудание + слабость + пигментация + тяга к солёному ИНФЕКЦИОННЫЕ: • Туберкулёз — похудание + ночная потливость + кашель + субфебрилитет • ВИЧ-инфекция — похудание + рецидивирующие инфекции ПСИХИЧЕСКИЕ: • Депрессия — снижение аппетита + апатия • Нервная анорексия — у молодых женщин ОБСЛЕДОВАНИЕ: ОАК с лейкоцитарной формулой, СОЭ, СРБ, биохимия печени, ТТГ, глюкоза, онкомаркёры (ПСА, CA-125, РЭА, АФП), рентген/КТ грудной клетки, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия (при наличии кишечных симптомов).

Хроническая усталость — утомляемость, не проходящая после полноценного отдыха и сна, снижающая качество жизни. Один из наиболее частых поводов обращения к врачу. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ: • Недостаточный или нарушенный сон • Хронический стресс • Интенсивные физические нагрузки без восстановления • Недостаточное питание, дефицит калорий ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ: Часто недодиагностируемые: • Дефицит железа/анемия — бледность, одышка при нагрузке, головокружение. Проверяйте ферритин, а не только гемоглобин • Гипотиреоз — усталость + набор веса + зябкость + запоры • Сахарный диабет 2 типа — усталость как ранний симптом • Дефицит витамина D — особенно в северных регионах зимой • Депрессия — «свинцовая» усталость, утренняя тяжесть • Синдром обструктивного апноэ сна — храп, дневная сонливость • Целиакия — хроническая усталость при непереносимости глютена КОГДА ОБСЛЕДОВАТЬСЯ: Минимальный скрининг: ОАК, ферритин, ТТГ, глюкоза крови, витамин D, общий белок. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Усталость с потерей веса, ночной потливостью, увеличением лимфоузлов • Нарастающая усталость у онкологического больного

Кашель длительностью более 8 недель. По данным исследований, три состояния объясняют > 90% случаев хронического кашля у некурящих: постназальное затекание, бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. «БОЛЬШАЯ ТРОЙКА» (>90% у некурящих без рентгенпатологии): • Постназальное затекание (синдром кашля верхних дыхательных путей) — слизь стекает по задней стенке глотки и раздражает кашлевые рецепторы. Причины: аллергический ринит, хронический синусит, вазомоторный ринит. Кашель сухой, першение в горле • Бронхиальная астма — кашлевой вариант астмы. Сухой ночной кашель, усиливается при нагрузке, холодном воздухе, аллергенах. Спирометрия с бронходилататором • ГЭРБ — кислота раздражает верхние дыхательные пути. Кашель после еды, лёжа, без явной изжоги у 40% КУРЕНИЕ: • Кашель курильщика — хронический бронхит. Нормализуется через 4–8 недель после отказа • Рак лёгкого — изменение характера привычного кашля у курильщика → КТ ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ: • ХОБЛ — постоянный кашель с мокротой + одышка при нагрузке • Бронхоэктатическая болезнь — кашель с обильной гнойной мокротой • Приём иАПФ (эналаприл, лизиноприл) — сухой раздражающий кашель у 10–15% принимающих. Проходит через 1–4 недели после замены на сартан • Интерстициальные болезни лёгких — сухой кашель + прогрессирующая одышка ОБСЛЕДОВАНИЕ: Рентген/КТ грудной клетки, спирометрия, ФБС при необходимости, консультация ЛОР (ринит?), гастроэнтеролога (ГЭРБ?).

Тремор — непроизвольные ритмичные колебания части тела. Наиболее часто поражает руки, но может быть в голове, голосе, ногах. ВИДЫ ТРЕМОРА: • Тремор покоя — появляется в расслабленном состоянии, исчезает при движении. Характерен для болезни Паркинсона. «Скатывание пилюль» — движение большим и указательным пальцем. • Постуральный тремор — при удержании позы (вытянутые руки). Эссенциальный тремор, тиреотоксикоз, кофеин. • Интенционный тремор — при движении к цели, усиливается при приближении. Поражение мозжечка — рассеянный склероз, алкогольная мозжечковая атаксия. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Эссенциальный тремор — наследственный, доброкачественный, постуральный. Уменьшается от алкоголя (но алкоголизм — не лечение). • Болезнь Паркинсона — тремор покоя + ригидность + брадикинезия. • Тиреотоксикоз — мелкоамплитудный постуральный тремор рук. • Алкоголизм — тремор при абстиненции («белая горячка»). • Рассеянный склероз, другие мозжечковые поражения. • Побочные эффекты лекарств — вальпроат, литий, антипсихотики. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Тремор у молодого человека (до 40 лет) — исключить болезнь Вильсона–Коновалова • Тремор с нарастающей слабостью и атрофией мышц

Расстройства сна — группа состояний, нарушающих нормальный сон. Хроническое недосыпание серьёзно влияет на здоровье, работоспособность и качество жизни. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ: • Бессонница (инсомния) — трудности засыпания, поддержания сна, ранние пробуждения. Наиболее частое расстройство. • Синдром обструктивного апноэ сна — остановки дыхания во сне. Храп, дневная сонливость, утренние головные боли. Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. • Синдром беспокойных ног — неприятные ощущения в ногах вечером, непреодолимое желание двигать ногами. • Нарколепсия — внезапные приступы засыпания днём. • Нарушения циркадного ритма — сменная работа, джетлаг. ПРИЧИНЫ БЕССОННИЦЫ: • Психофизиологическая — тревога о сне, «гиперактивация» • Депрессия, тревожное расстройство • ПТСР • Хроническая боль • Лекарства — кортикостероиды, бета-агонисты, кофеин • Плохая гигиена сна — синий свет, нерегулярный режим ГИГИЕНА СНА: Постоянное время подъёма (даже в выходные), исключить экраны за час до сна, прохладная тёмная тихая комната, не лежать в кровати без сна более 20 минут.

Онемение и покалывание (парестезии) — ощущение «мурашек», снижение чувствительности. Локализация и характер помогают установить причину. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА: • «Перчатки и носки» (симметричное дистальное онемение) — периферическая нейропатия (диабет, алкоголь, дефицит В12) • Онемение одной руки или ноги — компрессия нерва или корешка • Половина тела — поражение ЦНС (инсульт, рассеянный склероз) • Онемение в руке по ночам — синдром запястного канала ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Синдром запястного канала — онемение I–IV пальцев руки, усиливается ночью. Очень частая причина. • Компрессия нерва — «отлежал» руку/ногу. Проходит через несколько минут. • Шейный/поясничный остеохондроз с грыжей — онемение по дерматому. • Диабетическая нейропатия — «носки» на ногах, жжение, болезненность. • Дефицит витамина В12 — онемение + неустойчивость при ходьбе. • Рассеянный склероз — молодой возраст, различные неврологические симптомы. • Инсульт/ТИА — острое начало, половина тела. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Онемение с острой мышечной слабостью, нарушением речи или зрения — инсульт • Онемение после травмы позвоночника • Постепенно нарастающее онемение с нарушением ходьбы

Мышечная слабость — снижение силы мышц. Важно отличать истинную слабость (пациент не может совершить движение) от усталости (может, но с трудом). ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА: • Центральный парез (поражение ЦНС) — спастичность, гиперрефлексия, симптом Бабинского. Инсульт, опухоль мозга, рассеянный склероз. • Периферический парез — вялость, гипорефлексия, атрофия. Нейропатия, полиомиелит. • Нервно-мышечный синапс — миастения, ботулизм. • Миопатия (первичное поражение мышц) — проксимальная слабость (трудно поднять руки, встать со стула). ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Инсульт — острая односторонняя слабость. Экстренная ситуация. • Рассеянный склероз — молодой возраст, эпизодические обострения. • Миастения гравис — слабость усиливается при нагрузке, птоз, двоение. • Полимиозит/дерматомиозит — проксимальная слабость с повышением КФК. • Гипотиреоз — медленно нарастающая слабость с другими симптомами. • Гипокалиемия — слабость при низком калии (диуретики, рвота, понос). ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Острая нарастающая слабость в обеих ногах снизу вверх — синдром Гийена–Барре • Слабость + затруднение глотания и дыхания — нейромышечная патология • Острая односторонняя слабость — инсульт

Дизурия — болезненность, жжение, рези при мочеиспускании. Один из наиболее частых урологических симптомов. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: У женщин: • Цистит — самая частая причина. Жжение, учащённое мочеиспускание, ложные позывы, боль внизу живота. В 80–85% — кишечная палочка. • Уретрит — жжение в уретре, часто ИППП (хламидиоз, гонорея). • Вагинит/вульвовагинит — жжение снаружи при мочеиспускании. У мужчин: • Уретрит — выделения из уретры, жжение. ИППП. • Простатит — боль при мочеиспускании, промежностная боль, температура при остром. • Мочекаменная болезнь — камень в мочеточнике. У обоих полов: • Мочекаменная болезнь — боль может усиливаться при прохождении камня. • Интерстициальный цистит — хроническая боль без инфекции. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЁННОГО ЦИСТИТА У ЖЕНЩИН: Нитрофурантоин или фосфомицин — 3–7 дней. Без консультации уролога при первом эпизоде у молодой небеременной женщины допустимо лечение по протоколу. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Боль с температурой, ознобом, болью в пояснице — пиелонефрит • Кровь в моче — исследование на онкологию • Дизурия у мужчин — всегда требует обследования

Гематурия — наличие крови в моче. Макрогематурия — видна невооружённым глазом (красная или цвета «мясных помоев»). Микрогематурия — выявляется только в анализе. ВСЕГДА требует обследования. ПРИЧИНЫ (от наиболее к менее частым): Урологические: • Мочекаменная болезнь — чаще всего с коликой • Инфекции мочевых путей — цистит, пиелонефрит • Опухоли мочевого пузыря — чаще безболевая макрогематурия • Рак почки — боль, гематурия, пальпируемое образование (триада, но редко все три) • Рак предстательной железы • Доброкачественная гиперплазия простаты • Травма • Туберкулёз мочевой системы Нефрологические: • Гломерулонефрит — «цвет мясных помоев», отёки, гипертония, белок в моче • IgA-нефропатия — гематурия после ОРВИ у молодых ВАЖНО: Безболевая макрогематурия у человека старше 40 лет — онкология мочевого пузыря до исключения. Показана цистоскопия. Красный цвет мочи без крови: • После свёклы, черники, ревеня — пигменты • Лекарства — рифампицин, сеннозиды • Миоглобин — при рабдомиолизе

Непроизвольное выделение мочи — распространённая проблема, которую многие стесняются обсуждать с врачом. Хорошо поддаётся лечению при правильном определении типа. ТИПЫ: • Стрессовое недержание — утечка при повышении внутрибрюшного давления: кашель, чихание, смех, физическая нагрузка. Чаще у женщин после родов и в менопаузе (слабость мышц тазового дна и связок) и у мужчин после операций на простате • Ургентное недержание (гиперактивный мочевой пузырь) — внезапный сильный позыв, невозможность «добежать» до туалета. Причины: гиперактивность детрузора, цистит, неврологические заболевания • Смешанное — сочетание стрессового и ургентного • Недержание переполнения — при хронической задержке мочи (аденома простаты, нейрогенный мочевой пузырь): мочевой пузырь переполнен, моча «вытекает» каплями ПРИЧИНЫ: • У женщин: слабость мышц тазового дна (роды, менопауза), опущение органов малого таза, хронические запоры, ожирение • У мужчин: аденома простаты, состояние после простатэктомии • У обоих полов: неврологические заболевания (рассеянный склероз, инсульт, болезнь Паркинсона, диабетическая нейропатия) ЛЕЧЕНИЕ: • Упражнения Кегеля — укрепление мышц тазового дна (1-я линия при стрессовом) • М-холинолитики (оксибутинин, толтеродин), β3-агонисты (мирабегрон) — при ургентном • Пессарии, хирургия (TVT-слинг) — при стрессовом, рефрактерном к консервативному

Острая задержка мочи (ОЗМ) — внезапная невозможность опорожнить мочевой пузырь при его переполнении. Болезненное неотложное состояние, требующее срочной катетеризации. КЛИНИКА: Интенсивные боли внизу живота, ощущение распирания, нестерпимые позывы к мочеиспусканию без выделения мочи. Пальпируется переполненный мочевой пузырь над лобком. ПРИЧИНЫ У МУЖЧИН: • Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) — наиболее частая причина (80%). Провоцируется: переохлаждением, запором, алкоголем, приёмом адреноблокаторов наоборот (симпатомиметики) • Рак простаты — острая задержка как первое проявление • Острый простатит — воспаление + отёк • Фимоз (сужение крайней плоти) ПРИЧИНЫ У ЖЕНЩИН: • Значительно реже, чем у мужчин • Выраженное опущение органов малого таза • Ретроверсия матки при беременности • Послеоперационная задержка У ОБОИХ ПОЛОВ: • Камни уретры • Нейрогенные нарушения — травма позвоночника, рассеянный склероз, диабетическая нейропатия, синдром «конского хвоста» • Лекарства: антихолинергические, опиоиды, симпатомиметики (деконгестанты — псевдоэфедрин) ЛЕЧЕНИЕ: Немедленная катетеризация мочевого пузыря для декомпрессии. Затем — лечение причины (α-блокаторы при ДГПЖ, оперативное лечение при необходимости).

Поллакиурия — учащённое мочеиспускание (более 8 раз в сутки). Никтурия — ночные пробуждения для мочеиспускания (более 1 раза). ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: • Инфекции мочевых путей (цистит) — учащение + жжение + боль • Сахарный диабет — много мочи из-за глюкозурии («осмотический диурез») • Несахарный диабет — огромные объёмы очень бледной мочи • Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) — у мужчин после 50 лет: затруднённое мочеиспускание, слабая струя, никтурия • Гиперактивный мочевой пузырь — ургентные позывы без инфекции • Беременность — давление на мочевой пузырь • Чрезмерное потребление жидкости, кофеина, алкоголя • Сердечная недостаточность, ХБП — никтурия НИКТУРИЯ У ПОЖИЛЫХ: Снижение концентрационной способности почек + горизонтальное положение → перераспределение отёков → ночной диурез. Не всегда патология. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Учащение + жажда + похудание — диабет • Затруднение мочеиспускания + учащение у мужчины — ДГПЖ или рак простаты

Масталгия — боль в молочных железах. Встречается у 70% женщин хотя бы раз в жизни. В большинстве случаев доброкачественная и связана с гормональными изменениями. ВИДЫ: • Циклическая масталгия (67%) — связана с менструальным циклом. Усиливается во 2-й фазе цикла, проходит с началом менструации. Обычно двусторонняя, в верхненаружных квадрантах. Связана с относительной гиперэстрогенией. • Нециклическая масталгия (33%) — не связана с циклом. Может быть локализованной. Причины: доброкачественная киста, фиброаденома, мастит, костохондрит. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ЦИКЛИЧЕСКОЙ: Кофеин, жирная пища, стресс, некоторые КОК, антидепрессанты, гормональная терапия. ЧТО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ РАКА: Циклическая двусторонняя боль — редко является признаком рака молочной железы. Рак груди обычно безболезненный. ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Одностороннее уплотнение в сочетании с болью • Втяжение соска, изменение кожи (апельсиновая корка) • Кровянистые или бурые выделения из соска • Боль, не связанная с циклом, у женщины после 35 лет без проведённой маммографии

Диспареуния — болезненный половой акт у женщин. Разделяется на поверхностную (в области входа во влагалище) и глубокую (в области малого таза при глубоком проникновении). ПОВЕРХНОСТНАЯ ДИСПАРЕУНИЯ: • Атрофический вагинит/генитоуринарный синдром менопаузы — снижение эстрогенов → атрофия и сухость слизистой. Наиболее частая причина у женщин после 45 лет. Лечение: местные эстрогены • Вульводиния — хроническая боль в области вульвы без явной причины • Вагинизм — непроизвольный спазм мышц тазового дна при попытке проникновения. Часто имеет психологический компонент • Кандидоз, бактериальный вагиноз — воспаление слизистой • Бартолинит — воспаление бартолиновых желёз: болезненный отёк у входа во влагалище ГЛУБОКАЯ ДИСПАРЕУНИЯ: • Эндометриоз — наиболее частая причина. Боль усиливается во второй фазе цикла и во время менструации • Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — боль при движении шейки матки («симптом маятника») • Миома матки — болезненность зависит от локализации узлов • Синдром тазового венозного застоя — варикозное расширение вен малого таза • Спайки после операций, перитонита ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: Тревога, страх, прошлый негативный опыт, травма. Часто сочетаются с органической причиной и усиливают болевое восприятие. ОБСЛЕДОВАНИЕ: Гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, лабораторные анализы на ИППП. МРТ при подозрении на эндометриоз.

Нормальный менструальный цикл — 21–35 дней, продолжительность менструации 3–7 дней, объём крови 20–80 мл. Любые значительные отклонения требуют обследования. ВИДЫ НАРУШЕНИЙ: • Аменорея — отсутствие менструаций более 3 месяцев. Первичная (не было никогда) или вторичная (прекратились). • Олигоменорея — редкие менструации (цикл >35 дней). • Полименорея — частые менструации (цикл <21 дня). • Дисменорея — болезненные менструации (первичная — без органической патологии, вторичная — эндометриоз, миома). • Меноррагия — обильные менструации (>80 мл, прокладка каждые 1–2 часа). • Межменструальные кровотечения. ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕИ: • Беременность — исключить в первую очередь • СПКЯ — самая частая причина нарушения цикла • Гиперпролактинемия — галакторея + аменорея • Гипотиреоз • Чрезмерные физические нагрузки, потеря веса • Преждевременная недостаточность яичников ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ: • Обильное кровотечение (смена прокладки каждый час) — анемия • Кровотечение в постменопаузе — рак эндометрия до исключения • Задержка менструации + боль внизу живота — внематочная беременность

Физиологические выделения из влагалища (бели) — норма: прозрачные или белёсые, без запаха, не вызывают зуда. Изменение характера, запаха, цвета или появление зуда — признак патологии. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (БВ) — наиболее частый: • Серые или белёсые обильные выделения с характерным «рыбным» запахом, усиливающимся после полового контакта • Зуд умеренный или отсутствует • Причина: нарушение баланса влагалищной микрофлоры (снижение лактобактерий, размножение анаэробов) • Лечение: метронидазол или клиндамицин КАНДИДОЗ (молочница): • Творожистые белые выделения без запаха • Выраженный зуд и жжение во влагалище и наружных половых органах • Провоцируется: антибиотики, гормоны, диабет, иммунодефицит • Лечение: противогрибковые (флуконазол однократно или местные препараты) ТРИХОМОНИАЗ: • Обильные жёлто-зелёные пенистые выделения с неприятным запахом • Зуд, жжение, дискомфорт при мочеиспускании • ИППП — лечить обоих партнёров! Метронидазол 2 г однократно ХЛАМИДИОЗ И ГОНОРЕЯ: • Могут протекать бессимптомно или со скудными слизисто-гнойными выделениями • Без лечения → воспалительные заболевания органов малого таза → бесплодие! КОГДА СРОЧНО К ВРАЧУ: Выделения + боль внизу живота + температура → воспалительные заболевания органов малого таза. Кровянистые выделения вне менструации.

Хроническая тазовая боль — боль внизу живота и/или в малом тазу, длящаяся более 6 месяцев. Встречается у 15–20% женщин репродуктивного возраста. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ: • Эндометриоз — хроническая циклическая боль, дисменорея, диспареуния (боль при половом акте). Диагноз ставится лапароскопически. Задержка диагноза в среднем 7–10 лет. • Миома матки — обильные менструации + давящие боли + учащённое мочеиспускание • Хронический эндометрит — ноющие боли, нарушение цикла • Хронический аднексит (воспаление придатков) — обострения на фоне переохлаждения, стресса • Синдром поликистозных яичников — тупые боли внизу живота НЕГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ (часто пропускают): • Синдром раздражённого кишечника — боль связана с дефекацией • Интерстициальный цистит — боль с учащённым мочеиспусканием • Нейропатическая боль — повреждение нервов при операциях • Психосоматика — тревога, депрессия, ПТСР (особенно при сексуальной травме) ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ: УЗИ малого таза → лапароскопия при подозрении на эндометриоз → исключение кишечной и урологической патологии.